Che cos’è e come si è evoluta la cartella clinica personale
La cartella clinica (più propriamente chiamata cartella clinica personale) è uno strumento utilizzato per la raccolta dei dati della storia clinica del paziente, dati che vengono raccolti durante gli incontri con gli operatori sanitari, per la prevenzione o in occasione di episodi di malattia.
Più nel dettaglio, una Cartella clinica personale (in inglese: personal health record o PHR) è una cartella clinica dove i dati clinici e le informazioni correlate alla cura del paziente è gestita dal paziente stesso. L’obiettivo di una cartella clinica personale e ancor più della sua evoluzione in Fascicolo Sanitario Elettronico è quello di fornire un completo e accurato resoconto della storia medica dell’individuo accessibile via internet. I dati clinici comprendono anche risultati di laboratorio, i dati dei dispositivi, come bilance elettroniche, macchine per la rilevazione del diabete, raccolti passivamente da un telefono cellulare/smartphone o tablet.
Pertanto, il fascicolo sanitario elettronico del paziente può contenere questi dati:
- Allergie e reazioni avverse ai farmaci
- Malattie croniche
- Storia familiare
- Malattie e ospedalizzazioni
- Immagini (come i raggi x)
- Risultati di verifiche di laboratorio
- Prescrizioni mediche
- Operazioni di chirurgia e non
- vaccinazioni
- Osservazioni sulla vita quotidiana
Vi sono due maniere per inserire questi dati nella cartella clinica elettronica (FSE), o attraverso il paziente o ricevendoli da file o siti internet appositamente progettati e collegati in qualche modo ai sistemi informativi sanitari (SIS). Inoltre, al fascicolo sanitario elettronico personale possono essere aggiunti servizi extra quali promemoria per le visite mediche oppure impostare delle notifiche per eventi sanitari importanti e urgenti.
Diversi tipi di cartella clinica
Come detto precedentemente, La cartella clinica tradizionale è organizzata in modo da contenere una serie di informazioni riguardo a anamnesi, esame obiettivo, diagnosi e prognosi di entrata, pianificazione della terapia, terapia effettuata, dati di laboratorio, diario clinico, diagnosi di uscita, lettera di dimissione, follow-up, terapia di mantenimento.
Un tentativo di modifica di questa struttura è previsto nella “cartella clinica orientata per problemi” (POMR Problem Oriented Medical Record) in cui ogni problema viene esaminato seguendo uno schema ben preciso, il SOAP: aspetti Soggettivi e Oggettivi, Assessment (valutazione), Pianificazione.
Con entrambi i tipi di cartelle i dati rimangono nell’archivio della singola struttura; occorrerebbe quindi ricomporre l’informazione sul paziente su un unico supporto (ad esempio la tessera sanitaria elettronica).
Per questi motivi la soluzione adotta nella sanità digitale moderna è stata quella del Fascicolo sanitario elettronico (FSE) per tutta una serie di motivi legati sia ai molteplici utilizzi in questo ambito sia ai più svariati vantaggi rispetto alle soluzioni precedentemente esposti.
