Terminologia: linguaggio, codifica e classificazione in ambito sanitario

Il Linguaggio

Nel mondo comune ogni individuo interagisce con la realtà imparando a cogliere le differenze tra le cose ed assegnando un nome a ciascuna di esse. Si sviluppa così un linguaggio che, per individui che condividono le stesse esperienze ovvero appartengono alla stessa cultura, è un linguaggio comune. Lo stesso accade in ambito medico dove le parole utilizzate cambiano la loro forma ed il loro significato in funzione del tempo e della cultura in cui vengono utilizzate. Molti sforzi sono stati fatti per sviluppare terminologie mediche formali in vari ambiti della medicina per scopi vari quali, ad esempio, la gestione delle risorse e la verifica clinica.

Terminologie Mediche

Ogni terminologia consiste in una collezione di termini ossia di parole con un significato specifico (concetto medico). Infatti, termini diversi possono riferirsi allo stesso concetto per cui ad ogni concetto viene assegnato un codice alfanumerico. Questo dà origine ad una codificazione che permette di utilizzare i termini per un’analisi successiva. Il livello di dettaglio varia a seconda dell’impiego cui la terminologia è destinata. D’altro canto, codici differenti che possono essere considerati simili (per esempio a fini statistici o ai fini del rimborso economico) vengono raccolti in un gruppo di equivalenza. Per questi motivi e tanti altri, in sanità infatti viene utilizzata una particolare terminologia che rispetti dei requisiti essenziali.

Gerarchie

Essendo che termini e codici possono essere (ed in genere lo sono) così numerosi da rendere molto difficile la loro ricerca, essi vengono organizzati in gerarchie. In tutti gli ambiti del sapere le gerarchie riflettono un insieme strutturato di idee organizzato intorno ad alcuni attributi o assi (si pensi alla tavola periodica egli elementi). Per di più esse aiutano a scoprire nuove relazioni tra i concetti (enfasi degli attributi).

Sono diversi i tipi di legame che possono esistere tra i termini di una gerarchia: legami del tipo parte-tutto (anatomia), legami del tipo tipo di (patologia, farmacologia), legami di tipo causale (per descrivere una sequenza di eventi). Essi permettono anche di stabilire meccanismi di ereditarietà tra termini diversi. Esistono, di fatto, terminologie mediche che consentono assi multipli di classificazione al loro interno il che permette di minimizzare la duplicazione dei termini aumentando la forza concettuale del sistema.

Terminologie Combinatorie

Le terminologie combinatorie rappresentano una soluzione differente rispetto alle più semplici terminologie enumerative che elencano in anticipo tutti i termini possibili che potrebbero venire utilizzati. Esse consistono in una serie di termini di base che possono essere combinati per generare termini più complessi ogniqualvolta questo si renda necessario. Questo approccio presenta il duplice vantaggio di minimizzare l’incompletezza di una terminologia e di eliminare le duplicazioni o gli errori nei termini più complessi. La lista dei termini di base include anche dei termini detti modificatori o quantificatori (tipicamente gli aggettivi) e oltre ai termini esiste anche una serie di regole utili per controllare che i termini composti abbiano un loro senso.

Principi generali della codifica

La qualità della codificazione migliora:

• quanto più essa viene eseguita in prossimità del punto di acquisizione delle informazioni. In questo modo, infatti, si evitano interpretazioni di terzi che possono distorcere l’informazione;
• se le persone coinvolte nella codificazione comprendono l’obiettivo dei dati codificati;
• se il gruppo che esegue la codificazione trae beneficio dalla codificazione stessa.

La codifica dei dati può avvenire in diversi modi:

• Immissione libera del codice senza supporto;
• Immissione libera del codice con supporto decisionale;
• Immissione dell’informazione semistrutturata;
• Codificazione automatica.

International Classification of Diseases (ICD)

International Classification of Diseases ICD (in particolare International Statistical Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death) è la classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati, stilata dall‘Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS-WHO).

• L’ICD è uno standard di classificazione per gli studi statistici ed epidemiologici, nonché valido strumento di gestione disalute e igiene pubblica.
• È oggi alla decima edizione (ICD-10), approvata nel 1990 durante la 43esimaAssemblea Mondiale della Sanità dell’OMS e utilizzata a partire dal 1994.
• La prima redatta fu una lista di cause di morte, adottata dall‘Istituto Statistico Internazionale nel 1893. Nel 1948 vengono incluse anche le cause di morbosità. Per il 2017 è prevista la pubblicazione ufficiale dell’undicesima edizione.

Scopo, Struttura e Limitazioni dell’ICD

Lo scopo dell’ICD è la classificazione internazionale delle malattie viene pubblicata dall’organizzazione mondiale della sanità (OMS) per permettere la raccolta sistematica e l’analisi statistica di dati riguardanti morbilità e mortalità di nazioni diverse.

Per quanto riguarda la struttura dell’ICD, essa è un sistema di classificazione ad assi multipli. Ogni termine è individuato da un codice di tre caratteri alfanumerici (da A00 a Z99). La prima lettera individua uno dei 21 capitoli della classificazione mentre in ogni capitolo i codici sono divisi in blocchi omogenei che riflettono i vari assi di classificazione. Se necessario ogni categoria può essere ulteriormente suddivisa utilizzando un quarto carattere numerico dopo un punto.

Una delle limitazioni di questa classificazione internazionale è il livello di dettaglio e assi di classificazione inadeguati per molte applicazioni.

Diagnosis-Related Group (DRG)

Un diagnosis-related group (abbreviato DRG), in italiano raggruppamento omogeneo di diagnosi (in acronimo ROD), è un sistema che permette di classificare tutti i pazienti dimessi da unospedale (ricoverati in regime ordinario o day hospital) in gruppi omogenei per assorbimento di risorse impegnate (isorisorse). Tale aspetto permette di quantificare economicamente tale assorbimento di risorse e quindi di remunerare ciascun episodio di ricovero. Una delle finalità del sistema è quella di controllare e contenere la spesa sanitaria.

Il DRG viene attribuito a ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera tramite un software chiamato DRG-grouper mediante l’utilizzo di poche variabili specifiche del paziente: età, sesso, tipo di dimissione, diagnosi principale, diagnosi secondarie, procedure/interventi chirurgici. Tali variabili sono utilizzate dal software “DRG-grouper” a seguito della compilazione, da parte del medico responsabile della dimissione, della Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO) presente in tutte le cartelle cliniche dei dimessi dalla struttura ospedaliera e inserita in un tracciato informatizzato che viene sistematicamente inviato alla Regione di appartenenza e conseguentemente al Ministero della Salute.

Scopo, Struttura e Limitazioni del DRG

Lo scopo dei DRG è quello di classificare i pazienti dimessi dagli ospedali in base alla diagnosi e ai costi del trattamento al fine di calcolare i rimborsi dovuti alle Aziende Ospedaliere. Attraverso i DRG si può determinare il case-mix di un’istituzione, un indice che da un’idea su qual è il tipo di pazienti che si rivolge a quella determinata istituzione e quale sia la gravità delle loro malattie.

Per quanto riguarda invece la struttura del DRG, essa parte dai codici ICD da cui si individuano 23 categorie diagnostiche principali (MDC) ognuna delle quali contiene i codici dei termini per cui si ha lo stesso consumo di risorse. Questi codici vengono poi ulteriormente raggruppati in base a determinati parametri (età del paziente, durata del ricovero, ecc.) e successivamente si passa all’assegnazione di un codice DRG.

Una delle limitazione di di questo raggrappamento omogeneo di diagnosi è il calcolo del rimborso. Esso infatti rappresenta solo una stima media del reale consumo di risorse. Per un’Azienda Ospedaliera, quindi, è importante avere informazioni costanti e dettagliate sulla propria attività al fine di ottenere rimborsi in linea con le spese effettive.

Infine, uno degli sviluppi futuri del DRG è l’utilizzo di un Ambulatory Visit Groups (AVG) per pazienti ambulatoriali e di Resource Utilization Groups (RUG) per pazienti che usufruiscono di terapie a lungo termine come gli anziani.

SNOMED

Lo SNOMED rappresentare e indicizzare “tutti gli eventi che si trovano in una cartella clinica” (Côté et al., 1993). Esso è un sistema a più assi in cui ad ogni asse corrisponde un modulo indipendente. Ad ogni termine è assegnato un codice alfanumerico di 5 o 6 cifre. Il sistema è parzialmente combinatorio per cui alcuni termini possono essere combinati per dare termini più complessi. Essendo che un concetto può essere espresso in molti modi il che provoca alcune difficoltà di ricerca. Inoltr,e non sono state sviluppate regole per verificare la correttezza di termini composti.

I codici READ

I codici READ permettono la verifica del processo terapeutico per i medici di base. Per questi codici esistono come in SNOMED diverse strutture gerarchiche che utilizzano assi differenti anche se i singoli codici funzionano solo da indicatori senza riflettere una determinata gerarchia. Esiste anche una serie di termini qualificatori raggruppati in modelli (template) e delle regole che descrivono i possibili qualificatori che possono essere associati ad un termine. Una delle limitazioni principali dovuta all’utilizzo dei codici READ è che i template sono piuttosto limitati il che non permette un buon controllo della combinazione tra termini e qualificatori. Per questi motivi, molto spesso infatti i codici read non vengono utilizzati in pratica.