Caratteristiche e vantaggi della Cartella Clinica Elettronica (FSE)

Introduzione alla Cartella Clinica Elettronica (FSE)

Tutti i sistemi informativi sanitari, così come tante altre tecnologie, possono essere interfacciati con una collezione sistematica di informazioni: la cartella clinica elettronica (a volte denominata anche cartella clinica digitale).

La cartella clinica è lo strumento utilizzato per gestire i dati clinici del paziente, dati che vengono raccolti durante gli incontri con gli operatori sanitari a scopo di prevenzione, o quando si manifestano episodi di malattia.

La cartella clinica elettronica è quindi l’evoluzione elettronica della classica cartella clinica cartacea che ha perso di efficacia in quanto il continuo miglioramento del processo di cura ha portato la versione cartacea a diventare sempre più voluminosa e facilmente danneggiabile, con una grande varietà di fonti da cui attingere documenti ed informazioni, e ha reso più difficile consultare e trovare tempestivamente le informazioni necessarie per gli operatori sanitari.

Possiamo distinguere due tipi di cartella clinica elettronica:

• La cartella clinica elettronica locale, cioè limitata ad una singola struttura sanitaria, una soluzione di questo tipo è chiamata Electronic Patient Record (EPR) o Electronic Medical Record (EMR).
• La cartella clinica elettronica condivisa, cioè una forma più completa che prevede una qualche modalità di integrazione e accesso in rete, su dati provenienti da applicazioni cliniche e sistemi eterogenei. Solitamente questo tipo di cartella clinica è chiamato Electronic Health Record (EHR) o in italiano Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).
• Per esaminare più nel dettaglio le differenze tra le due soluzioni si consulti il seguente articolo: Cartella Clinica Elettronica e Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE).

Il progetto del FSE, come da decreto-legge numero 69 “Ulteriori misure urgenti per la crescita del Paese” del 21 giugno 2013 convertito, con modificazioni, dalla legge del 9 agosto 2013, numero 98 recante “Disposizioni urgenti per il rilancio dell’economia”, deve essere realizzato da parte delle regioni italiane in modo autonomo per adempire alla legge a favore della qualità, monitoraggio, appropriatezza nella dispensazione dei medicinali e aderenza alla terapia ai fini della sicurezza del paziente.

Le caratteristiche del sistema per operare con il FSE

Un sistema che gestisce il FSE deve essere in grado di soddisfare tre principali richieste:

• l’integrazione di dati provenienti da fonti diverse (ospedali, cliniche private, professionisti sanitari, etc.);
• l’acquisizione corretta dei dati;
• il supporto alle decisioni cliniche.

Queste caratteristiche interconnesse all’interno del FSE permettono di raggiungere lo scopo perseguito dal sistema: la cura del paziente.

Per ottenere questo risultato però il FSE deve anche possedere caratteristiche di interoperabilità, in quanto i dati elaborati provengono da fonti diverse e sono prodotti autonomamente, deve garantire l’integrazione tra tipi di informazioni diverse (dati clinici, finanziari, amministrativi, etc.) e non essere limitato in termini geografici, perché deve collegare i vari punti di accesso degli utenti (operatori sanitari e pazienti) e dei fornitori del servizio. Inoltre deve garantire l’integrazione dei dati forniti dai vari EMR per ottenere quella che IHE chiama una visione “longitudinale” dello stato di salute dei singoli pazienti.

Anche se uno dei punti di forza del FSE è l’alta adattabilità allo scenario applicativo in cui ci si trova, per questo strumento sono necessari i seguenti elementi.

1 – Source system

Prima di tutto è fondamentale un sistema per acquisire informazioni (source system) capace di raccogliere le informazioni necessarie per alimentare l’infrastruttura. Le informazioni vengono prelevate dai sistemi informativi clinici quali HIS, LIS, RIS e PACS ma anche dai sistemi amministrativi e finanziari.

2 – Clinical Data Repository (CDR)

Un’infrastruttura di supporto è utilizzata per riunire i dati ed integrarli fra loro. Questo importante compito è svolto dal Clinical Data Repository (CDR), che consiste in un database per ospitare i vari dati governato da una serie di regole che gli forniscono una logica per il supporto alle decisioni cliniche.

3 – Datawharehouse e Source knowledge

Il datawharehouse server permette di analizzare ed aggregare queste informazioni per ottenerne delle nuove mentre il source knowledge che permette di rendere disponibili ed utilizzabili le informazioni raccolte. Sono poi presenti anche strutture per generare dei report (o resoconti) ed un sistema di archiviazione per la conservazione dei dati.

I requisiti di base del FSE

I requisiti che deve soddisfare una cartella clinica elettronica comprendono vari aspetti.

Un primo aspetto riguarda il contenuto; che deve essere sistematizzato e organizzato come base per ogni successiva elaborazione e per garantire un adeguato livello di qualità:

• utilizzare un insieme minimo di dati concordato;
• utilizzare un dizionario di dati comune predefinito;
• utilizzare i relativi sistemi di codifica condivisi e il loro formato standard;
• riportare le informazioni sull’esito delle terapie e sullo stato del paziente.

Un altro aspetto riguarda il formato della cartella, i dati devono essere adeguatamente strutturati, in modo da poter fornire funzionalità avanzate:

• predisporre una lista dei problemi come una “pagina di apertura”;
• prevedere la possibilità di andare rapidamente da una sezione all’altra della cartella;
• utilizzare formati armonizzati tra diverse discipline e diverse strutture sanitarie, per realizzare interfacce omogenee;
• la struttura della cartella deve prevedere diversi livelli di organizzazione dei dati con specifiche caratteristiche legali e pratiche.

Un aspetto più pratico (ma fondamentale per l’accettazione da parte degli utenti) riguarda le prestazioni del sistema:

• facilità di immissione dei dati;
• rapido recupero dei dati;
• disponibilità 24 ore su 24 (almeno per le cartelle cliniche ospedaliere e per le diverse forme di fascicolo sanitario personale);
• disponibilità in luoghi facilmente accessibili e compatibili con le modalità di lavoro.

Per garantire la condivisione del dato medicale il sistema di gestione delle cartelle cliniche deve avere opportune connessioni (sia logiche che operative) con altri sistemi:

• collegamenti con altri sistemi informativi, con messaggistica standard per scambio di ordini/risultati o per prenotazioni (radiologia, laboratorio, etc.);
• trasferibilità delle informazioni tra specialisti e luoghi diversi;
• facilità di consultazione con banche dati bibliografiche;
• collegamenti con basi di dati e con registri istituzionali;
• possibilità, ove opportuno, di collegamenti con cartelle cliniche di familiari (secondo modalità di accesso che tengano conto della privacy);
• gestione elettronica dei documenti economici (per esempio rimborsi e ticket).

Utilizzando le informazioni e i dati in proprio possesso e applicando ad essi semplici regole o basi di conoscenza, la cartella clinica elettronica dovrebbe poter fornire alcune funzionalità “intelligenti” o avanzate:

• aiuto alla gestione e all’adattamento di percorsi diagnostico-terapeutici predefiniti;
• supporto alla decisione e guida alla risoluzione di problemi;
• richiamo selettivo di informazioni di rilevanza clinica (Clinical Reminders – CR);
• allarmi per segnalare errori o problemi, adattabili dall’utente.

Infine, il FSE presenta molteplici utilizzi e molteplici vantaggi all’interno della sanità digitale favorendo sia lo sviluppo di una sanità condivisa tra paziente, medico e operatori socio-sanitari sia il reperimento veloce ed efficiente delle informazioni da parte di queste figure anche a livello modiale (quindi al di fuori della nazione in cui vive il paziente).