I protocolli e la Medicina Basata sulle Evidenze (EBM)

I protocolli e la Medicina Basata sulle Evidenze (EBM)

Per coloro che considerano la medicina moderna come un’impresa razionale e scientifica, l’assunto che l’efficacia di gran parte della pratica medica non è ancora validata può essere uno shock. Il problema della medicina non è che essa manca della volontà o degli strumenti per valutare le terapie, ma nei meccanismi per trasferire l’evidenza nella pratica clinica. Questi meccanismi infatti non sono in grado di tenere il passo sempre crescente di dati provenienti da trial clinici. Esiste un vero proprio collo di bottiglia tra la pubblicazione dei dati dei trial clinici e la sua conversione in pratica clinica. Inoltre, sempre a causa della grande quantità di dati, vi sono barriere per i medici generici che vogliono accedere alle scoperte della ricerca.

Tali pressioni hanno rinnovato l’interesse di molti all’uso di protocolli nella pratica clinica. La speranza è che una guida alla migliore pratica clinica possa venire rapidamente distillata dalla letteratura, e che quindi venga convertita in una serie di protocolli che possono essere ampiamente e rapidamente resi disponibili ai medici.

L’evidence-based medicine (EBM) ebbe origine nell’università canadese McMaster, che aveva in precedenza pubblicato due serie di articoli su come usare la letteratura scientifica per la pratica medica – la prima sul Canadian Medical Association Journal (CMAJ) dal 1981 al 1984, la seconda su Annals of Internal Medicine nel 1986. Il termine EBM fu coniato da Guyatt nel 1990 per definire un programma interno della McMaster; fu esportato con un articolo sul JAMA nel 1992 da un Working Group della stessa università che definì l’EBM: un nuovo pa radigma emergente per la pratica medica.

La definizione di medicina basata sulle evidenze (EBM) viene ora utilizzata per descrivere tale movimento. Ci sono però ancora problemi per l’affermazione totale della EBM, sia culturali che tecnici. Dal punto di vista culturale, una parte dei medici pratici è in disaccordo con questa evidente imposizione di controlli sulla pratica medica. Le difficoltà tecniche invece, oggi possono essere superate grazie allo sviluppo della tecnologia. Di seguito, si analizzano quindi i protocolli, la loro progettazione e il ruolo che essi possono assumere all’interno della EBM.

La storia della Medicina Basata sulle Evidenze (EBM)

L’EBM ebbe origine nel 1992, da una serie di studi iniziati oltre 10 anni prima presso il Dipartimento di Epidemiologia Clinica e Biostatistica dell’Università canadese McMaster e aventi come oggetto il miglior uso della letteratura scientifica per l’aggiornamento medico. Da queste radici, l’EBM ha sviluppato il concetto che le “evidenze” devono avere un ruolo preminente nelle decisioni terapeutiche, intendendo con il termine “evidenze” le informazioni aggiornate e metodologicamente valide dalla letteratura medica.

L’EBM ha avuto sviluppo in due aree di applicazione: le macro-decisioni di sanità pubblica o riguardanti gruppi omogenei di popolazione e la pratica medica sul paziente individuale. È questa l’area di maggior interesse per l’EBM, che si è data una missione essenzialmente didattica: insegnare ai medici come tradurre in domande chiare e definite (“answerable”) il bisogno d’informazione emergente durante l’incontro con un paziente, e come ricercare nella letteratura, selezionare e applicare le “evidenze”.

Originariamente definita come un nuovo paradigma emergente per la pratica medica, l’EBM ricevette, quattro anni dopo, una definizione più cauta: “EBM è l’uso coscienzioso esplicito e giudizioso delle migliori evidenze aggiornate (dalla letteratura) per prendere decisioni riguardo alla cura dei pazienti individuali”, riconoscendo poi la necessità di integrare le “evidenze” con la competenza clinica individuale (“expertise”).

L’EBM ha prodotto un enorme numero di iniziative editoriali, classificabili in due categorie principali: iniziative che espongono e commentano i criteri metodologici di valutazione critica e di applicazione delle “evidenze” e pubblicazioni “secondarie” che presentano sintesi di articoli originali, selezionati per interesse clinico (soprattutto terapeutico) e valutati criticamente per validità metodologica (“prefiltered”). Sono soprattutto queste ultime (delle quali quella clinicamente più importante è Clinical Evidence, ora tradotta in italiano e inviata dal Ministero della Salute a tutti i medici iscritti all’ordine) che l’EBM raccomanda come “evidenze” utilizzabili nella pratica, riconoscendo che la ricerca sistematica e la valutazione critica degli articoli originali sarebbero un compito inverosimile per i medici che esercitano la pratica corrente.

Nella più realistica versione attuale (uso delle “evidenze” riassunte e commentate nelle pubblicazioni secondarie; riconoscimento del ruolo primario della competenza clinica per praticare la medicina) l’EBM potrebbe assumere un ruolo strategico nell’implementare il passaggio delle innovazioni terapeutiche dalla ricerca clinica alla pratica. Tuttavia, a dieci anni dalla sua nascita, l’impatto dell’EBM sulla pratica medica continua a essere limitato da numerosi ostacoli. Gli ostacoli potrebbero essere rimossi o attenuati se (com’è probabile) l’accesso alle evidenze sarà reso più facile dall’informatica e se migliorerà la preparazione pre-laurea e post-laurea di metodologia clinica. In ogni caso, l’EBM rappresenta un approccio incompleto alla medicina, che va integrato con conoscenze diagnostiche, di fisiopatologia e di farmacologia che nell’EBM attuale non hanno diritto d’asilo.

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